Что Является Объектом Обязательного Медицинского Страхования?

Объектом Медицинского Страхования Является:

Страхователь — юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объект и субъекты медицинского страхования

— При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

Работающие граждане при ОМС должны быть застрахованы предприятиями, на которых они трудятся, которые и являются их страхователями. Неработающие граждане также должны быть застрахованы. Страхователями для них являются органы государственного управления субъектов РФ, органы местного самоуправления.

Обязательное медицинское альный закон N 326

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также — тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Объект и субъекты ОМС

налогообложения, единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также организации и индивидуальные предприниматели, имеющие статус резидентов технико-внедренческих особых экономических зон (последние уплачивают ЕСН по ставке 14% в федеральный бюджет без разбивки платежа по фондам).

По сравнению с классическими страховыми организациями СМО обладает рядом особенностей:

• СМО должна иметь отдельную лицензию на данный вид страховой деятельности;
• СМО должна обладать минимальным уставным капиталом согласно ст. 25 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в 30 млн. рублей;
• СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования требуется отдельная лицензия;
• СМО формирует страховые резервы из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС.

Рекомендуем прочесть:  Налог на имущество физических лиц в 2020 году оплата

Медицинское страхование

Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативамв соответствии с возрастно-половой структурой и количеством застрахованного ими контингента и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых населению лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими государственную лицензию и аккредитацию. При отсутствии на данной территории СМО их функции могут осуществлять филиалы ТФОМС.

• — выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли;
• — компенсационных выплат;
• — социальных выплат;
• 2) средств, поступающих из бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения, размер которых устанавливается органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.

Определение, субъекты и объекты обязательного медицинского страхования

— Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики единого социального налога (далее ‒ ЕСН), орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, — это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования).

С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.

Объект Медицинского Страхования

Объект добровольного медицинского страхования — Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499 I, ст.3; Закон Российской Федерации… … Словарь юридических понятий

Больница — лечебное учреждение, занимающееся постоянным круглосуточным лечением больных и наблюдением за ними. На базе Б. может работать врачебно трудовая экспертная комиссия (ВТЭК). Врачи Б. имеют право выдавать листок нетрудоспособности. Б. объект… … Словарь бизнес-терминов

Лекция № 11медицинское страхование

Помощь по страховым случаям для граждан РФ, пребывающих на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ в порядке, который устанавливает Правительство РФ (если иное не предусмотрено международным договором РФ с соответствующим иностранным государством).

Правительство РФ утвердило своим постановлением от 1 октября 1998 г. № 1142 «О реализации отдельных норм Федерального закона „О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию“» Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам Российской Федерации, находящимся на территории иностранного государства.

Рекомендуем прочесть:  Оформление социальной карты пенсионера

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Субъекты медицинского страхования должны выполнять обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ.

Страховая медицинская организация и медицинское учреждение выполняют разные функции, которые подробно рассмотрены в ходе лекции.

Объект обязательного медицинского страхования

Статья 936. Осуществление обязательного страхования 1. Обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), со страховщиком.2. Обязательное страхование осуществляется

Статья 294. Нарушение правил представления деклараций о начислении и использовании взносов обязательного государственного социального страхования и использования персональных кодов социального страхования (1) Непредставление в установленный срок деклараций о

Медицинское страхование, его виды, цели и задачи

Более широким является понятие «страховая медицина».

С учетом рассмотренных выше трех классических систем финансирования здравоохранения (государственная, страховая, частная) страховая медицина — это система оказания лечебной, медико-социальной и профилактической помощи населению, основанная на товарно-рыночных отношениях, где товаром является оплачиваемая медицинская услуга, в качестве производителя выступает медицинское учреждение или частно-практикующий медицинский работник, в качестве потребителя услуги — застрахованный гражданин.

Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст.

1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.

) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

• граждане РФ;
• иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
• лица, у которых пока нет гражданства;
• беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

• взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
• фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
• поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

• получать скорую медицинскую помощь;
• принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
• обращаться к узкопрофильным специалистам;
• пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

• бумажный, содержащий штрих-код;
• пластиковый, в виде карты с чипом;
• электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

• получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
• выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
• производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
• выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
• выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
• получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
• требовать от докторов защиту личных данных;
• получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
• требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

• вести учет оказанных услуг;
• предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
• размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
• использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
• сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

• действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
• соответствие доктора уровню его квалификации;
• качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
• соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

• обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
• оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
• не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
• важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
• взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
• работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

• предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
• проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
• произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

• своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
• обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
• лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
• направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
• при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Что является объектом омс

Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и осязательном медицинском страховании страхователи отличаются.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщик – это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Фонд обязательного медицинского страхования

Следует различать понятия «страховая медицина» и «медицинское страхование». Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения.

Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию.

В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Медицинское страхование – сущность, законодательная база, экономико-социальные аспекты

Финансовый механизм в здравоохранении – это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов.

Система ОМС – это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Рекомендуем прочесть:  Родительский капитал в волгоградской области 2019

Глава 5

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи — врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Страховой консультант

В научной литературе [4, стр. 470] объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения.

Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11, стр. 63].

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

ОМС, его сущность, объекты и субъекты

Средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, не могут использоваться для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на: пополнение фондов медицинского страхования; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в отечественном здравоохранении действует так называемая бюджетно-страховая модель и частная медицина.

Граждане Российской Федерации имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г

2. Пенями признается установленная настоящей статьей денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом.

Рекомендуем прочесть:  Договор Дарения Долей В Квартире Детям

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Медицинское страхование: сущность, цель и виды медицинского страхования в РФ

Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель – при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.

Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.

Понятие предмета договора

Если мы рассматриваем договор на оказание услуг, то здесь будет так: предметом будут являться действия и тот объект, на который данные действия направлены. В случае с договором выполнения работ предметом будут не только действия и объект, но и результат, то есть качественные характеристики полученного объекта.

Это является основными причинами, по которым Гражданским кодексом Российской Федерации именно условия о предмете договора относятся к существенным.

Можно привести такие примеры: при заключении договора оказания услуг его предметом являются сами услуги и их результат, при заключении договора купли-продажи имущества предметом является само имущество, при заключении договора аренды жилого помещения – данное помещение, при заключении договора подряда – предмет его – это производимые работы и их результаты и так далее. Если изначально сторонами не согласованы эти существенные условия о предмете договора, то они не смогут определить и то, каким будут их правоотношения.

Программа обязательного медицинского страхования

На сегодняшний день полис ОМС возможно получить в любой медицинской страховой компании. При этом важно знать, что данный страховщик в обязательном порядке должен входить в систему ОМС. Об этом непосредственно можно узнать у самого страховщика или просмотреть официальные данные на сайте территориального фонда медицинского страхования (ТФМС).

Объектом страхования ОМС служат расходы застрахованного лица, понесенные при лечении его здоровья. Возмещение денежной суммы производится после наступления страхового случая. Страховое событие классифицируется происшедшим после ухудшения здоровья или смерти застрахованного лица, по причине несчастного случая или внезапного заболевания.

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

• госпитализация;
• посещение профильного врача;
• диспансеризация;
• профилактический медосмотр;
• день лечения в больнице;
• вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено – все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• Федеральный фонд;
• страхователи;
• граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

• финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
• проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
• формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

• контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
• свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
• участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

• заключение договоров;
• внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
• принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

• заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
• самостоятельно выбирать СМО;

• подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
• получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
• получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
• обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

• оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
• вести учет количества застраховавшихся лиц;
• заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
• информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
• собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

• получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
• обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

• бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
• ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
• передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
• составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
• применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
• предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

• Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
• ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
• СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
• Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.